Artroplastia total de joelho
Quando o joelho está muito lesionado pela artrite ou por outra lesão, atividades simples, como caminhar ou subir escadas, podem se tornar difíceis. Pode haver dores mesmo sentado ou deitado. Se tratamentos não cirúrgicos, como medicamentos e o uso de aparelhos que auxiliam a caminhar, não são mais capazes de ajudar, pode ser indicado fazer uma artroplastia total de joelho. A artroplastia da articulação é um procedimento seguro e efetivo para aliviar as dores, corrigir deformidades no membro e ajudar a retornar às atividades normais.
A artroplastia de joelho foi realizada pela primeira vez em 1968. Desde então, as melhoras nas técnicas e nos materiais cirúrgicos aumentaram demais sua efetividade. As artroplastias totais de joelho são um dos procedimentos mais bem-sucedidos em toda a medicina.
Anatomia
O joelho é a maior articulação do corpo, e joelhos saudáveis são necessários para a realização da maioria das atividades do dia a dia.
O joelho é formado pela extremidade inferior do fêmur, pela extremidade superior do osso da tíbia e pela patela. As extremidades desses três ossos são cobertas, no ponto em que se encontram, de cartilagem, uma substância lisa que protege os ossos e permite que se movam com facilidade.
Os meniscos estão localizados entre o fêmur e a tíbia. Essas cunhas em formato de C agem como “absorvedores de impacto”, amortecendo a articulação.
Grandes ligamentos mantêm o fêmur e a tíbia unidos e conferem estabilidade. Os músculos longos da coxa dão força ao joelho.
E todas as superfícies restantes do joelho são cobertas por uma camada fina, chamada de membrana sinovial. Essa membrana libera um líquido que lubrifica a cartilagem, reduzindo o atrito a praticamente zero em um joelho saudável.
Normalmente, todos esses componentes trabalham em harmonia. Mas as doenças ou as lesões podem quebrar essa harmonia, resultando em dor, fraqueza muscular e redução das funções.
Causa
A causa mais comum de dores crônicas e disfunção do joelho é a artrite. Embora haja muitos tipos de artrite, a maior parte das dores no joelho é causada por apenas três tipos delas: osteoartrose, artrite reumatoide e artrose pós-traumática.
- Osteoartrose. Este é um tipo de artrite causado pelo desgaste relacionado à idade. Normalmente ocorre em pessoas com 50 anos de idade ou mais, mas também pode ocorrer em pessoas mais jovens. A cartilagem que amortece os ossos do joelho amolece e desgasta-se. Passa então a haver atrito entre os ossos, o que causa as dores e a rigidez no joelho.
- Artrite reumatoide. É uma doença que causa inflamação e espessamento da membrana sinovial que reveste a articulação. Essa inflamação crônica pode lesionar a cartilagem, levando a perda de cartilagem, dores e rigidez. A artrite reumatoide é a forma mais comum de um grupo de doenças chamado de “artrites inflamatórias”.
- Artrose pós-traumática. Pode ser a consequência de uma lesão grave do joelho. Fraturas dos ossos do joelho, ou rupturas dos ligamentos do joelho podem lesionar a cartilagem articular com o tempo, causando dores no joelho e limitando suas funções.
Descrição
A artroplastia de joelho (também chamada de prótese de joelho) teria um nome mais preciso se fosse chamada de artroplastia “da superfície” do joelho, porque apenas as superfícies dos ossos são efetivamente substituídas.
Há quatro etapas básicas no procedimento de artroplastia do joelho.
- Preparação do osso. As superfícies de cartilagem lesionadas nas extremidades do fêmur e da tíbia são retiradas junto com uma pequena porção do osso por baixo delas.
- Posicionamento dos implantes metálicos. A cartilagem e o osso retirados são substituídos por componentes metálicos que recriam a superfície da articulação. Essas partes metálicas podem ser fixadas no osso por cimentação ou pressão.
- Cobertura da patela. A superfície interna da patela é cortada e coberta com um disco plástico. Alguns cirurgiões não fazem a cobertura da patela, dependendo do caso.
- Inserção de um espaçador. Um espaçador de plástico cirúrgico é inserido entre os componentes metálicos para criar uma superfície de contato com o menor atrito possível.
Quando a artroplastia total de joelho é indicada?
A decisão de fazer uma artroplastia total de joelho deve ser tomada pelo paciente em conjunto com a família, o médico pessoal e o cirurgião ortopédico. O seu médico pode encaminhá-lo a um cirurgião ortopédico para que realize um exame completo destinado a determinar se a cirurgia será benéfica para você.
Quando a cirurgia é recomendada?
Há vários motivos para o médico recomendar a artroplastia de joelho. As pessoas que se beneficiam com a artroplastia total de joelho normalmente apresentam:
- dor grave ou rigidez no joelho que limitam as atividades do dia a dia, incluindo caminhar, subir escadas e sentar-se e levantar-se. Pode ser difícil andar mais que alguns quarteirões sem dor significativa; pode ser necessário o uso de uma bengala ou um andador;
- dor moderada ou grave no joelho em repouso, tanto de dia como de noite;
- inflamação crônica no joelho e inchaço que não melhoram com repouso ou medicamentos;
- deformidade no joelho, arqueamento do joelho para dentro ou para fora;
- ausência de melhora significativa com outros tratamentos, como medicamentos anti-inflamatórios, injeções de corticosteroides, injeções lubrificantes, fisioterapia ou com outras cirurgias.
Candidatos para a cirurgia
Não há restrições absolutas quanto a idade ou o peso para a cirurgia de artroplastia total de joelho.
As recomendações para a cirurgia baseiam-se na dor e na limitação de movimento do paciente, não na idade. A maioria dos pacientes submetidos à artroplastia total de joelho tem entre 50 e 80 anos de idade, mas os cirurgiões ortopédicos avaliam cada paciente individualmente. Artroplastias totais de joelho têm sido realizadas com sucesso em todas as idades, dos adolescentes com artrite juvenil aos pacientes idosos com artrose degenerativa.
Avaliação ortopédica
A avaliação realizada pelo cirurgião ortopédico é composta por vários componentes:
- Histórico médico. O cirurgião ortopédico reunirá informações gerais sobre a saúde e fará perguntas sobre a intensidade das dores no joelho e sua capacidade funcional.
- Exame físico. Avaliará os movimentos do joelho, a estabilidade, a força e o alinhamento geral do membro.
- Radiografias. As imagens obtidas com esta técnica ajudam a determinar a extensão dos danos e as deformidades no joelho.
- Outros exames. Eventualmente, exames de sangue ou exames de imagem avançados, como ressonância nuclear magnética (RNM), podem ser necessários para determinar a condição do osso e dos tecidos moles do joelho.
O cirurgião ortopédico examinará os resultados da avaliação com você e dirá se considera a artroplastia total de joelho o melhor método para aliviar as dores e melhorar a mobilidade. Outras opções de tratamento – como medicamentos, infiltrações, fisioterapia ou outros tipos de cirurgia – também serão cogitados e comentados.
Além disso, o cirurgião ortopédico explicará os possíveis riscos e complicações relacionados à artroplastia total de joelho, incluindo os relacionados à cirurgia em si e os que podem ocorrer depois da cirurgia, com o passar do tempo.
Decisão sobre a artroplastia de joelho
Expectativas realistas
Um fator importante na decisão sobre a realização da artroplastia total de joelho é compreender o que o procedimento pode e o que ele não pode fazer.
Mais de 90% das pessoas que fazem a artroplastia total de joelho sentem uma redução enorme das dores no joelho e uma significativa melhora na capacidade de realizar as atividades comuns do dia a dia. Entretanto, a artroplastia total de joelho não permitirá que você realize atividades que não conseguia realizar antes de desenvolver artrose.
Com o uso e a atividade normais, todo implante de artroplastia de joelho começa a apresentar desgaste no espaçador plástico. O excesso de atividades ou de peso podem acelerar esse desgaste normal e fazer com que a prótese de joelho se afrouxe e fique dolorosa. Por isso, muitos cirurgiões aconselham evitar atividades de alto impacto, como corridas, trotes, saltos ou outros esportes de alto impacto pelo resto da vida após a cirurgia.
As atividades realísticas depois da artroplastia total de joelho são caminhadas sem limite de distância, natação, golfe, direção de veículos, trilhas leves, ciclismo, dança de salão e outros esportes de baixo impacto.
Com a modificação apropriada das atividades, as próteses de joelho podem durar muitos anos.
Possíveis complicações da cirurgia
A taxa de complicações após a artroplastia total de joelho é baixa. Complicações graves, como infecção na articulação do joelho, ocorrem em menos de 2% dos pacientes. Complicações médicas significativas, como ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral, ocorrem com ainda menos frequência. Doenças crônicas podem aumentar o potencial para complicações. Embora incomuns, quando essas complicações ocorrem, elas podem prolongar ou limitar a recuperação completa.
Infecção. Podem ocorrer infecções na ferida ou, profundamente em volta da prótese. Elas podem aparecer durante a permanência no hospital, ou depois que for para casa. Podem ocorrer até mesmo anos depois. Infecções menores na área da ferida são tratadas normalmente com antibióticos. Infecções maiores ou profundas podem demandar outra cirurgia e a remoção da prótese. Qualquer infecção no corpo pode espalhar-se até a prótese articular.
Coágulos sanguíneos. A formação de coágulos sanguíneos nas veias da perna ou da pelve são uma das complicações mais comuns da cirurgia de artroplastia de joelho. Esses coágulos podem apresentar risco à vida se se soltarem e alcançarem seus pulmões. O cirurgião ortopédico elaborará um programa de prevenção, que pode incluir avaliação periódica das pernas.
Problemas do implante. Embora os desenhos e os materiais dos implantes, assim como as técnicas cirúrgicas, continuem a avançar, as superfícies dos implantes ainda estão sujeitas a desgastes, e os componentes podem afrouxar. Além disso, embora seja esperada uma amplitude de movimento de cerca de 115° depois da cirurgia, pode haver eventualmente cicatrização no joelho, limitando os movimentos, especialmente em pacientes já com movimentos limitados antes da cirurgia.
Dor persistente. Um pequeno número de pacientes continua a apresentar dores depois da artroplastia de joelho. Contudo, essa complicação é rara, e a vasta maioria dos pacientes apresenta excelente alívio da dor após a artroplastia de joelho.
Lesão neurovascular. Embora sejam raras, podem ocorrer lesões nos nervos ou vasos sanguíneos em torno do joelho durante a cirurgia.
A cirurgia
Anestesia
Procedimento
O procedimento em si leva de 1 a 2 horas mais ou menos. O cirurgião ortopédico retirará a cartilagem e o osso lesionados e depois colocará os novos implantes metálicos e plásticos para restaurar o alinhamento e as funções do joelho.
Depois da cirurgia, o paciente é levado à sala de recuperação onde permanecerá por várias horas, enquanto sua recuperação da anestesia é monitorada. Depois que acordar, será levado para seu quarto no hospital.
Manejo da dor
Depois da cirurgia, o paciente sentirá dores, mas o cirurgião e as enfermeiras administrarão medicamentos para que se sinta o mais confortável possível. O manejo da dor é uma parte importante da recuperação. Será possível caminhar e movimentar o joelho logo após a cirurgia, e, se estiver sentindo menos dor, você conseguirá se movimentar mais cedo e recuperará sua força mais rápido. Se a dor no pós-operatório estiver incomodando, converse com o cirurgião.
Fisioterapia
A maioria dos pacientes começa a exercitar o joelho no dia seguinte à cirurgia. Em alguns casos, os pacientes começam a movimentar o joelho no próprio dia da cirurgia. Um fisioterapeuta ensinará exercícios específicos para fortalecer a perna e restaurar os movimentos do joelho, de modo a possibilitar que você ande e realize outras atividades comuns do dia a dia pouco tempo depois da cirurgia.
Para restaurar os movimentos do seu joelho e da sua perna, ofisioterapeuta pode usar um apoio para o joelho que o move lentamente enquanto você está deitado na cama. Esse apoio é chamado de aparelho de movimento passivo contínuo (CPM). O aparelho de CPM diminui o inchaço da perna pela elevação e melhora a circulação sanguínea pelo movimento dos músculos da perna.
Prevenção de pneumonia
É comum que os pacientes tenham respiração superficial no início do período pós-operatório. Ela é normalmente devida aos efeitos da anestesia, dos medicamentos para a dor e do tempo passado na cama. Essa respiração superficial pode levar a um colapso parcial dos pulmões (chamado de “atelectasia”), que pode deixar os pacientes suscetíveis a pneumonia. Para ajudar a evitar que isso ocorra, é importante forçar a respiração profunda. O Fisioterapeuta poderá usar um aparelho respiratório simples chamado de espirômetro, para incentivá-lo a respirar profundamente.
Recuperação em casa
O sucesso da cirurgia dependerá em grande medida da fisioterapia pós operátoria, mesmo com o paciente já em casa.
Cuidados com a ferida
Haverá pontos ou grampos sobre a sua ferida ou uma sutura sob a pele, na frente do joelho. Os pontos ou grampos serão retirados algumas semanas depois da cirurgia. A sutura sob a pele não precisará ser removida.
Evite molhar a ferida até que esteja bem fechada e seca. Depois, você pode continuar a fazer curativos na ferida para evitar que as roupas ou as meias de compressão causem irritação.
Dieta
É comum perder um pouco o apetite por algumas semanas após a cirurgia. Uma dieta equilibrada, normalmente com suplementação de ferro, é importante para ajudar na cicatrização da ferida e restaurar a força muscular.
Protocolo de Artroplastia do Joelho Total – Brigham and Women’s Hospital
Fase I: Fase Pós-Cirúrgica imediata (Dias 0-3)
- Objetivos: Realizar a mobilidade da cama e transferir com o mínimo de assistência, deambular com dispositivos de assistência Ex: Andador, subir / descer as escadas conforme apropriado, recuperar pelo menos 80 ° de flexão do joelho P / ADM e menor ou igual a -10 ° extensão, execute independentemente exercícios metabólicos de tornozelo.
- Precauções: Com dispositivo auxiliar, monitoramento de cicatrização de feridas e sinais de TVP e PE, sem exercícios resistivos, evite movimentos de torção no joelho.
- Exercícios: Exercícios para aumento de ADM, quadríceps isométricos, isquiotibiais e exercícios de glúteo, treinamento de marcha e transferência, exercícios metabólicos, massagem de tecidos moles.
- Critérios para passar para a Fase II: Capacidade de realizar exercicios metabólicos, ADM -10 ° -80 °, independente em transferências e ambulação de pelo menos 100 pés com dispositivo apropriado, inflamação mínima.
? Fase II: Fase de Movimento (Dia 3 – Semana 6)
- Objetivos: Melhorar ADM para pelo menos 0-110 °, interrompa o uso do dispositivo assistivo, retorne às atividades funcionais, melhore a força, resistência e propriocepção, diminua a inflamação e o inchaço
- Precauções: Monitorar cicatrização de feridas e sinais de infecção, com dispositivo auxiliar conforme apropriado
- Exercícios:
- Semanas 1-4: Ciclismo estacionário, exercícios isométricos quadril / isquiotibiais / glúteos progressivos, mobilizações patelar e tibial-femoral, treinamento de marcha para deixar dispositivo auxiliar
- Semanas 4-6: avançar acima dos exercícios, iniciar levantamentos frontais e laterais, 1/4 travessas dianteiras
- Critérios para passar para a Fase III: ADM 0-110 °, bom controle de quadril voluntário
Fase III: Fase Intermediária (semanas 7 a 12)
- Objetivos: Melhore o AROM com pelo menos 0-115 °, boa força em toda a musculatura LE, volte para a maioria das atividades funcionais, boa mobilidade femoral da patela
- Exercícios: avançar acima dos exercícios com resistência, começar o programa de resistência e equilíbrio / propriocepção, avançar os exercícios de cadeia aberta / fechada conforme apropriado
- Critérios para passar para a Fase IV: ADM sem dor, força 4 ou 5 de toda a musculatura do lado operado, mínimo a nenhuma dor e inchaço
Fase IV: Fortalecimento Avançado e Funcionamento de Nível Superior (Semanas 12 – 16)
- Objetivos: retornar às atividades recreativas apropriadas, melhorar a força / equilíbrio / propriocepção / resistência, conforme necessário para a AVD
- Exercícios: avançar acima dos exercícios, iniciar o retorno às atividades recreativas
- Critérios de alta: marcha independente, ADM sem dor, pelo menos 4 + / 5 de força em LA, equilíbrio normal / propriocepção, escalonamento independente na escalada, independente em AVD.
Resultados
A diferença do joelho novo
A melhora dos movimentos do joelho é uma meta da artroplastia total de joelho, mas a recuperação total dos movimentos é incomum. Os movimentos da sua prótese de joelho depois da cirurgia podem ser previstos pela amplitude de movimento do seu joelho antes da cirurgia. A maioria dos pacientes pode contar com as capacidades de estender o joelho substituído quase completamente e de flexionar o joelho o suficiente para subir escadas e para entrar e sair do carro. Ajoelhar-se pode ser desconfortável, mas não é perigoso.
A maioria das pessoas sente dormência na pele em torno do corte. Pode sentir rigidez, particularmente nas atividades em que se curve muito.
Muitas pessoas também sentem ou ouvem um estalo do metal com plástico ao dobrar o joelho ou caminhar. Isso é normal. Essas diferenças normalmente diminuem com o tempo, e a maioria dos pacientes acha que são toleráveis em comparação com a dor e a limitação de movimentos que tinham antes da cirurgia.
Fonte: OrthoInfo
